Дело врачей: что изменится в правилах медстрахования в Казахстане

Врачебные ошибки нередко приводят к искам пациентов и их родственников, но зачастую врачи просто не в состоянии возместить миллионные ущербы из своего кармана

ФОТО: © Depositphotos/AppleEyesStudio

В Казахстане планируют предоставить полноценную юридическую и финансовую защиту медицинским работникам, включая гарантирование их профессиональной деятельности. Врачебные ошибки нередко приводят к искам пациентов и их родственников, но зачастую врачи просто не в состоянии возместить миллионные ущербы из своего кармана.

Директор департамента личного страхования СК Freedom Insurance, дипломированный врач, прошедший специализацию по независимой медицинской экспертизе Зарина Ниязова отмечает, что в последнее время увеличился процент жалоб, пациенты стали более юридически грамотными и чаще обращаться с претензиями. При этом суд и общественное мнение часто встают на сторону потерпевшего. В результате, по словам Ниязовой, лечение «становится рискованным занятием и квалифицированные врачи, не имея законодательной защиты, уходят из профессии». Как считает эксперт, проблема профессио­нальной ответственности медиков давно требует своего решения – повышения правовой и социальной защиты медицинских работников и их пациентов. Важно мотивировать студентов медицинских вузов продолжать обучение, а квалифицированные кадры – оставаться на рабочем месте под гарантию, что при возникновении критического случая они будут защищены. Пациенты, в свою очередь, должны быть уверены, что в случае врачебной ошибки получат финансовую помощь в реабилитации или дополнительном лечении.

Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) сыграло со здравоохранением злую шутку. Да, для людей повысилась доступность плановой госпитализации с увеличением количества сложных операций по направлениям ангиохирургии, офтальмологии, кардиохирургии, нейрохирургии, травматологии, ортопедии, процедуры ЭКО. Но это привело к потоку жалоб пациентов и к росту штрафов, адресованных поставщикам медицинских услуг. Если в 2020 году система ОСМС (согласно Годовому отчету за 2021 год НАО «Фонд социального медицинского страхования») зафиксировала 1,2 млн случаев дефектов по качеству и объему оказанных услуг со снятием с поставщиков 9,2 млрд тенге, то в 2021-м взыскание за 1,1 млн дефектов составило 25,7 млрд тенге.

Сейчас медучреждения добровольно страхуют профессиональные риски своих работников, однако добрая воля плохо служит результату. В год заключается около сотни договоров страхования. Продукт достаточно новый, и медорганизации неохотно идут на его приобретение. Хотя никто не ставит под сомнение, что страхование является реальным инструментом профессиональной защиты врачей. Например, по добровольному продукту СК рассматривают в качестве страхового случая жалобу со стороны клиента, письменную досудебную претензию или судебный иск. И предлагают независимую экспертизу, юридическую и адвокатскую поддержку.

Минздрав решил подправить ситуацию, предложив сделать страхование для врачей обязательным и при этом, учитывая интересы СК, вмененным. Такое страхование предполагает со стороны страхователя обязательность страхования, а с позиции страховщика – возможность отказа от заключения договора. Иными словами, СК предложат потенциальным клиентам рыночные тарифы, а не нормированные законом (как в случае с обязательным страхованием), и при отсутствии консенсуса по условиям страхования могут отказать в заключении договора. Минздрав запускает вмененное страхование еще и ввиду того, что финансовый регулятор давно отказался от расширения линейки обязательного страхования, заставляя рынок развивать добровольные виды. Но даже вмененное страхование перестроит текущую выплатную систему и переложит выплаты на страховщиков.

Страхование медработников должно заработать уже в 2023 году. «Так как в Казахстане не предусмотрена медицинская лицензия для врачей (есть только дипломы), то с 2023 года взносы в СК будут перечислять медицинские организации. С 2025 года врачи должны будут обзавестись лицензией, после чего появится солидарная система ответственности, когда часть взносов станет платить и сам медработник», – уточняет Ниязова.

Кто возьмет на себя риски

По мнению директора ТОО «Inter­consult info» Марины Шиповаловой, в предлагаемом проекте есть ряд проблем, которые могут стать препятствием для внедрения страхования гражданско-правовой ответственности (ГПО) медицинских работников. Главная проблема – это определение вины застрахованного в части исполнения своих обязанностей и правомерности страховой выплаты. Предлагаемые на данный момент условия страхования для страховщиков не станут рыночными в плане страховых выплат, считает собеседница, так как будут производиться по решению врачебной организации, а в случае несогласия пациента с ее вердиктом – по решению и после экспертизы Комитета медицинского и фармацевтического контроля. Шиповалова убеждена, что полномочия СК по определению степени виновности медработника должны быть расширены. Иначе есть риск того, что страховщики должны будут платить «по поводу и без» и начнут отказывать в выплате.

Еще одна проблема – «вилка» рекомендованных Минздравом тарифов, расчет которых, уверена эксперт, производился без участия страховщиков. Во вмененном страховании, притом что основные параметры страхования ГПО определены законодательным актом, вопрос тарифов должен оставаться на усмотрение страховщика и его оценку риска. Поскольку же вмененное страхование дает страховщикам право не страховать, если уровень риска, по их мнению, выше, чем покрывают рекомендованные тарифы, то, по словам Шиповаловой, ситуация для участников рынка медицинских услуг будет неравнозначной. Страховщики «разберут крупные, с именем и хорошим бэкграундом клиники, а мелкие региональные медучреждения или клиники с «плохой историей» останутся без страхового покрытия».

Собеседница считает, что в страховании ГПО медработников наиболее работоспособной схемой стало бы создание общества взаимного страхования (ОВС), которое будет определять принципы страхования, тарифы и выплаты. «В таком случае страхование будет нацелено на справедливые условия как для медиков, так и для пациентов», – говорит Шиповалова. Она напоминает, что в 2012 году уже обсуждался проект по внедрению взаимного страхования ответственности врачей с созданием страховой емкости в виде института с государственным участием, в который медработники должны были перечислять страховые премии. Идея, однако, так и осталась на бумаге. Хотя, по мнению эксперта, ОВС могло бы стать «экономичным и справедливым вариантом» организации страхования ГПО медицинских работников, поскольку реализация страхования будет осуществляться не через коммерческих страховщиков, которые заинтересованы в получении прибыли, а через некоммерческую организацию, основной задачей которой будет защита прав как пациентов, так и медицинских работников по приемлемым тарифам.

Страхование профессиональной ответственности врачей интересно СК лишь как вмененное страхование, отмечает председатель правления СК Nomad Insurance Даурен Иманжанов: «В таком случае условия страхования должны регулироваться рынком и быть оформлены соглашением страховщика и страхователя». Однако, полагает эксперт, следует установить минимальные требования к продукту, например, по лимиту страховых сумм, по страховым рискам и т. д., во избежание нечестной конкуренции. «Также важно, чтобы ГПО страхователя устанавливалось на основании претензии потерпевшего и регулировалось, во-первых, в досудебном порядке, с согласия страховщика, а во-вторых, по решению суда. В таком виде, думаю, страховым компаниям будет интересно заниматься страхованием ГПО», – рассуждает он. Основным же риском страхования такой ГПО является неправильный расчет тарифа, когда «СК не смогут обеспечить страховые выплаты».

В данный момент на добровольной основе подобным страхованием занимаются несколько СК, которые, замечает Иманжанов, успели «набить руку» и понимают собственные риски. Nomad Insurance также страхует медицинских работников в рамках добровольного страхования. «Мы предлагаем базовое покрытие, а в случае потребности страхователя даем еще и расширенные риски, когда страхование покрывает риск причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате непреднамеренной ошибки медработника при установлении диагноза заболевания и неправильного протокола лечения», – поясняет он.

Комментируя вопрос достаточности страховых ресурсов, Иманжанов говорит, что СК могут закрыть его внутренним перестрахованием, когда «перестраховочной емкости будет достаточно и в привлечении зарубежной емкости пока не будет необходимости». Собеседник не видит нужды и в создании страхового пула: «В пуле страховщики будут ограничены по условиям страхования – по тем же тарифам. Пулы эффективно создавать, когда есть крупная коммуляция риска. В данном же страховании риск распределенный».

Кадровый вопрос

Ниязова говорит, что СК будут рассчитывать тарифы, просчитывая собственные риски и анализируя медорганизацию, так как «есть суперврачи, клиники которых пользуются популярностью и уважением за счет качества услуг, и есть мелкие клиники с текучкой кадров». Поэтому медорганизации «будут еще больше стараться аккумулировать у себя высококлассных специалистов, чтобы получить наименьший страховой тариф». Во-первых, СК будут принимать во внимание специализацию врача, поскольку отдельные сферы подвержены высокому риску врачебной ошибки. Это прежде всего кардио- и нейрохирургия, женская гинекология, анестезиология, реаниматология и стоматология. «Они относятся к высокой группе риска, и тариф по ним будет выше, чем, например, по терапевтам, педиатрам или физиотерапевтам. Примерная сетка рисков по специальностям уже имеется», – комментирует Ниязова. Во-вторых, СК будут учитывать при расчетах стаж работы по специальности, среднегодовую численность пациентов. Далее будет рассматриваться страховая сумма, на которую медорганизация желает застраховать своих сотрудников, а также будет предложена франшиза – участие страхователя в выплате страховщика. «Мы должны будем уложиться в сетку, утвержденную актуарными расчетами, и предложить медицинской организации приемлемые условия страхования. Либо застраховать на определенное количество МРП организацию или же каждого врача индивидуально», – поясняет эксперт. По ее словам, каждая СК самостоятельно будет проводить расчет тарифа, и медорганизация сможет выбирать из предложений: что будет включать в себя страховой случай и в каких пределах он будет покрываться.

Большой проблемой, по мнению Ниязовой, станет отсутствие у СК кадров по страховой медицинской экспертизе: «Такие сотрудники должны хорошо ориентироваться в юридической документации, в медицинской терминологии, в финансах. Это не простой врач-практик, а тот, который независимо и профессионально оценит риск как страховой случай». Но такую специализацию в Казахстане не готовят. В текущей практике независимым экспертом выступает обычный врач. «Я думаю, что нужна отдельная категория специалистов», – подчеркивает собеседница.

Если страхование ответственности мед­работников за причинение ущерба жизни и здоровью пациента введут в 2023 году, то СК придется покрывать дефицит дипломированных экспертов имеющимися кадрами. Впрочем, добровольное медицинское страхование (ДМС) и участие в ОСМС дало возможность наработать определенный опыт взаимодействия с медицинскими организациями и взрастить собственных специалистов. Многие из них пришли в СК после мединститута или врачебной практики и хорошо ориентируются в протоколах диагностики и лечения. «Да, их мнение носит рекомендательный характер, но СК его придерживаются. Подобных сотрудников не так много, спрос на них будет высоким», – прогнозирует Ниязова. Можно оперативно подготовить специалистов, взяв выпускников мединститутов с отделения «менеджер здравоохранения», полагает собеседница, так как управленцы обязательно изучают юридическое дело, финансы.

Если будут приняты поправки в законодательство, реализующие вмененное страхование ответственности медработников за причинение ущерба жизни и здоровью пациента, то работа медицинских учреждений станет сильно зависеть от благосклонности страховщиков. Возможно, ситуация в первое время сложится не в пользу страхователей. Чем меньше СК выйдет на рынок, тем дороже будет вмененный продукт. С развитием конкуренции у медорганизаций появится выбор, и страховка подешевеет.

Возвращайтесь к нам через 3 недели, к публикации готовится материал «Мария Цветкова: Сервис Mayber способен покорить даже самого требовательного клиента»

: Если вы обнаружили ошибку или опечатку, выделите фрагмент текста с ошибкой и нажмите CTRL+Enter
59930 просмотров
Поделиться этой публикацией в соцсетях:
Об авторе:

Орфографическая ошибка в тексте:

Отмена Отправить