Альтернативный диагноз

Пение - новая фишка Дартмутского колледжа. Местная группа Aires, выступающая а капелла, вышла в финал реалити-шоу канала NBC под названием Sing-Off. А когда президент колледжа Джим Янг Ким выбрался на сцену в образе Will.i.Am, фронтмена Black Eyed Peas, в фанковских очках и яркой рубашке, толпа буквально ревела от восторга. Хотя нужно отметить, что 51-летний скромный и сдержанный специалист по инфекционным заболеваниям все-таки более комфортно чувствует себя не с микрофоном, а с микроскопом.

Ким представил громкую и весьма оригинальную версию «The Time (Dirty Bit)» — этакий «глас вопиющего в пустыне». Если вдуматься, то Ким является непосредственным олицетворением этого девиза. Он принадлежит к той породе людей, которые ничего не делают наполовину. Сейчас c удвоенной энергией и силой он разрабатывает проект, основанный на принципах рыночной экономики, для решения проблем, связанных с затратами и издержками неустойчивой национальной системы здравоохранения, и использует Дартмутский колледж в качестве лаборатории. Он встряхивает головой: «Кто-то же должен был встать и сказать: “Работать можно в сто раз эффективнее!”».

Отрасль еще никогда не находилась в столь критической ситуации. Закон о доступном медицинском обслуживании, который больше известен как «Закон Обамы о медицинском обслуживании», предусматривает всеобщий доступ к медицинскому обслуживанию, которое при этом является совершенно недоступным. Согласно прогнозам, модернизация американской системы здравоохранения позволит сэкономить миллиарды на затратах пациентов, но в законе предусмотрено больше мер для изучения этого вопроса, нежели практической реализации. Между тем в этом году американцы установят очередной рекорд, потратив 17% ВВП, или $2,7 трлн на медицину. Это самый высокий показатель в мире. Причем эта сумма была потрачена на самые низкокачественные среди развитых стран услуги.

Страны-доноры не соглашались утвердить этот проект

Значительная часть этих издержек — около 30% — попросту нецелесообразна. Ким является сторонником теории (основанной на результатах исследований, проводимых в Дартмутском колледже на протяжении двух десятилетий), согласно которой их можно было бы устранить, внедрив систему поощрений медицинских учреждений, оказавших самые эффективные медицинские услуги в плане лечения пациентов, а не выполнивших максимальное количество процедур. Фокус состоит в том, чтобы обеспечить правильное управление архисложной системой, которая включает в себя координирование методик лечения среди врачей и разных систем здравоохранения, использование общепринятых и стандартных медицинских форм учета (чтобы избежать дублирования анализов), наем медработников с условием работы по месту жительства (чтобы снизить расходы, связанные с госпитализацией и обращениями в пункты оказания первой неотложной медицинской помощи) и т.д. Загадка, которая скорее вызовет сильнейшую головную боль, чем поможет получить какие-либо результаты.

У Кима есть способ, благодаря которому он может ответить на вопросы по затратам и издержкам, которые в «Законе Обамы» только поднимаются. Этой осенью он открыл Центр по изучению системы здравоохранения. По документам это магистерская программа. В реальности это грандиозный эксперимент, объединяющий несколько дисциплин (менеджмент и системное проектирование, экономику, страхование, а также медицину и здравоохранение) и специалистов (поровну теоретиков и практиков). Сорок лучших умов в своих областях — средний возраст 45 лет, и большинство из них имеют за плечами более 20 лет опыта работы на самых высоких позициях — будут проводить совещания на еженедельной основе, чаще в режиме онлайн, а иногда в Ганновере (штат Нью-Гемпшир) в течение следующих 18 месяцев для участия в процессе, который Ким называет «фундаментальной революцией нашего понимания системы здравоохранения».

В городе Мускатине, на берегу Миссисипи (штат Айова) они были единственной азиатской семьей. Семейство Ким переехало сюда из Сеула, когда Джиму было пять лет. Несмотря на то что его родители были хорошо образованны — отец дантист, а мама доктор философии, — Ким, тем не менее, стеснялся их корейского патриотизма. Поэтому он с головой окунулся в баскетбол — типично американскую забаву. По его словам, практически все детство он мечтал о том, чтобы играть в НБА. Сегодня, вспоминая те детские настроения, он посмеивается, называя их «весьма резонным выбором для корейца из Айовы ростом 1,78 см». Впрочем, и помимо баскетбола ему было чем похвастаться — он был учеником с самыми высокими академическими показателями.

Медицина решительно не интересовала его — даже когда он перевелся из Университета штата Айовы в Университет Браун. Ким вспоминает, как по дороге домой из аэропорта отец поинтересовался, какую специальность он выбрал. Услышав ответ: «Философию и политологию», отец съехал на обочину и заглушил мотор. Он помолчал немного, потом сказал: «Ты кореец, живущий в американском обществе. Я хочу, чтобы ты приобрел практические навыки, благодаря которым ты будешь в состоянии не только философствовать, но и делать что-то своими руками».

Специализируясь в качестве антрополога и врача, Ким постоянно выступал с революционными начинаниями в духе гарвардского профессора Клея Кристенсена и его сподвижников. Проработав несколько десятилетий в системе здравоохранения по всему миру, он доказал на практике, что пациенты, случаи которых ранее относились к категории безнадежных, могут быть успешно пролечены даже при наличии самых скромных медицинских возможностей.

Занимаясь исследованием инфекционных заболеваний в Гарвардской медицинской школе в 1987 году, он неожиданно изменил стратегию написания диссертации, после того как узнал о работе Пола Фармера и Офелии Даль (дочери писателя Роальда Даля и актрисы Патриции Нил) на Гаити. Они начали работу с маленькой районной клиники, где сельские жители лечились от диареи, пневмонии, осложнений во время родов. Здесь также находились пациенты с более серьезными заболеваниями, такими как СПИД и туберкулез.

Мы надеемся, что нам удастся создать единую модель, которую можно будет внедрить по всей стране

Их успех был основан на одном простом наблюдении. Самым эффективным способом оказания медицинских услуг и лечения оказалась подготовка и обучение тысяч общественных медработников, многие из которых неграмотны, помогающих осуществлять медицинское обслуживание лиц, страдающих хроническими заболеваниями, с учетом их социально-экономической ситуации. Эти медработники навещают больных дома, например, они приходят к больным туберкулезом, чтобы контролировать соблюдение режима лечения, согласно которому больные  должны принимать медикаменты регулярно на протяжении шести месяцев. Все это способствовало позитивной динамике по показателям эффективности лечения и выполнению сделанных назначений. По результатам этой работы в Бостоне была открыта некоммерческая организация Partners In Health.

Начиная с 1994 года Ким повторил опыт работы по модели, разработанной на Гаити, в трущобах Карабайлло, на окраине столицы Перу. В ходе исследования по факторам, препятствующим доступу проживающих там лиц к медицинским услугам, Ким и его коллеги выявили вспышку распространения фармакорезистентной формы туберкулеза. Показатели эффективности лечения подобных заболеваний в бедных странах являются статистически незначимыми, а затраты на одного пациента могут доходить до $15 тыс. Поэтому оба показателя говорили в пользу того, чтобы вообще отказать от лечения в таких условиях. Ким убедил производителей и дистрибьюторов лекарственных препаратов выпустить более дешевые антибиотики, необходимые для лечения. «Он нетерпелив, но это хорошее качество, когда дело касается государственной системы здравоохранения», — отмечает Даль. Ким также проводил обучение муниципальных работников, чтобы они могли проводить лечение пациентов на дому с применением различных антибиотиков. За четыре года осуществления этой пилотной программы уровень выздоровления пациентов превысил 80% — это значительно выше, чем в большинстве американских больниц. Полученные результаты заставили сотрудников Всемирной организации здравоохранения и других учреждений пересмотреть методы лечения фармакорезистентных форм туберкулеза и включить предоставление медуслуг по месту жительства в свои процедуры. При поддержке ВОЗ Фармер и Ким продолжили адаптацию программ для бедных регионов и районов по всему миру. (Революционная по своему характеру деятельность организации Partners In Health была описана в бестселлере Трейси Киддер 2003 года «Mountains Beyond Mountains».) Сейчас в этой организации работают 13 тыс. человек в 12 странах мира, и она сыграла очень важную роль, оказывая помощь пострадавшим после землетрясения на Гаити в 2010 году.

Ким ушел из организации Partners In Health, чтобы начать более широкомасштабную работу на уровне ВОЗ, где он возглавил амбициозный проект под названием «3 к 5», цель которого заключалась в том, чтобы провести лечение 3 млн больных СПИДом к 2005 году. В трехлетнем проекте была предусмотрена антиретровирусная терапия, ранняя диагностика и использование стандартных систем мониторинга и оценки. Некоторые эпидемиологи выступали с критикой этого плана, называя его слишком узким и не уделяющим должного внимания анализам или обеспечению беременных женщин лекарственными препаратами. Страны-доноры не соглашались утвердить этот проект из-за его стоимости в $6 млрд, а министры здравоохранения не хотели действовать вразрез со всеми остальными. Потребовалось два дополнительных года. И к 2007-му удалось трансформировать смертный приговор в хроническую, тем не менее поддающуюся лечению болезнь в отдельных наибеднейших странах мира. Ким смог также изменить динамику лечения одной из наихудших пандемий в истории человечества.

Но все достигнутые успехи не сделали этого врача — абсолютного аутсайдера — «своим» в узком кругу Дартмутского колледжа, в истории которого начиная с 1769 года было всего 17 президентов. Однако у членов попечительского совета было иное мнение. Им очень хотелось изменить ситуацию — на протяжении большого отрезка предыдущего десятилетия в Дартмуте шла мес­течковая война между фракциями профессорско-преподавательского состава, которые весьма курьезно боролись друг с другом, доказывая важность собственной роли в будущем колледжа.

Кима выбрали президентом потому, что «он был привержен работе по решению общемировых проблем», отмечает Чарльз «Эд» Холдеман, генеральный директор Freddie Mac и председатель совета в то время. Ким, как мантру, повторяет слова 12-го президента колледжа Джона Слоана Дики, который сказал студентам на ежегодном собрании в 1946 году следующее: «Проблемы мира — это  ваши проблемы, а в мире нет таких проблем, которые человек не мог бы решить». В духе этой же мантры колледж получил анонимный грант в размере $35 млн. Работа Кима по решению проблем системы здравоохранения началась.

Одетый в официальную форму преподавателя — голубая рубашка, галстук и пиджак, — расположившийся в своем уютном офисе Ким шумно восхищается тем, как в Лесото, где нет водопроводной воды и электричества, государству, тем не менее, удается создать эффективно работающую систему, а США при всех имеющихся ресурсах — нет. «Не существует единого решения, которое могло бы ликвидировать все проблемы архисложного механизма американской системы здравоохранения», — говорит он. Частично в качестве альтернативы можно было бы использовать опыт самых лучших идей из различных отраслей. «Если спросить Алана Муллали, генерального директора Ford, что он знает о конкурентах, бьюсь об заклад, он знает практически все — и пытается узнать еще больше, — говорит Ким. — А руководители больниц имеют весьма смутное представление о том, как функционируют их собственные системы, и практически ничего не знают о том, как работают их конкуренты в другой части города».

Подопечные Кима будут изучать биостатистику, клинические микросистемы и финансы на протяжении первых шести месяцев, текущее состояние системы здравоохранения во втором семестре, и под занавес они займутся рассмотрением возможных вариантов оказания медицинской помощи. С учетом того что днем все они заняты на своей основной работе, учебные занятия проводятся, как правило, в режиме онлайн. Во время обучения по этой программе студенты должны посещать занятия непосредственно в университете четыре раза в год на протяжении двух недель. В этот период они будут изучать вопросы стратегии, эксплуатации, финансов, политики, экономики и руководства, причем все нацелено на повышение результативности лечения в интересах пациентов через оказание эффективных медицинских услуг. Между этими сессиями студенты по 15 часов в неделю должны слушать лекции и выполнять групповые задания, участвовать в онлайн-дискуссиях, а раз в неделю — в видео­конференциях с участием и под руководством преподавателей.

Преподаватели и студенты активно используют результаты «прорывных» исследований, выполненных на протяжении двух последних десятилетий в Дартмутском институте политики в области здравоохранения и клинической практики, — учреждении, которое выступило с критикой организации и использования медицинских ресурсов США. В частности, он известен своим Атласом здравоохранения, в котором представлена карта США, где показывается распределение медицинских ресурсов по стране, что вызвало гнев и раздражение со стороны врачей, руководителей больниц и чиновников системы здравоохранения. Карта основана на информации об уходе за пожилыми и неизлечимо больными людьми с использованием данных страховых требований по программе Medicare и наглядно демонстрирует очень большие расхождения в затратах и результатах в целом по стране. Почему расходы выросли в 5 раз — как в техасском МакАлене, так и в Гонолулу? Пустая трата денег: слишком много больничных коек и дорогих специалистов, получающих зарплату за бессмысленные анализы и бесконечные процедуры.

Информация, представленная в Атласе, вызвала дебаты в Белом доме. Кроме того, Атлас возмутил представителей дорогих клиник — они настаивали на повышении расходов в связи с тем, что они имеют дело с более сложными заболеваниями. В качестве контраргумента они привели результаты исследования, проведенного Университетом Питсбурга, согласно которому пациенты, проживающие в больницах, обычно живут дольше. Однако в марте новый анализ, проведенный отделом здравоохранения Национальной академии наук и учитывающий варьирование прожиточного уровня между разными регионами, в основном подтвердил результаты исследования Дартмутского института.

Проблемы мира — это ваши проблемы

Но Атлас — это лишь констатация факта, никакого решения он не предлагает. Поиск решения — это удел Центра по изучению системы здравоохранения, открытого Кимом.

Студенты тестируют на практике знания, полученные через так называемые проекты практического обучения, осуществляемые центром, которые разработаны в целях их немедленной реализации. Два доктора из Еврейского медицинского центра, расположенного на Лонг-Айленде, Нью-Йорк, занимаются изучением возможностей более эффективного лечения пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких, которое является дегенеративным и приводит к летальному исходу. Пульмонологическая реабилитация может облегчить жизнь таких пациентов. Но поскольку услуги этого рода предоставляются всего лишь в нескольких учреждениях, они занимаются разработкой вариантов менее дорогостоящего и более доступного ухода. «Мы очень надеемся, что нам удастся создать модель COPD, которую можно будет внедрить по всей стране в разных условиях», — говорит доктор Фатима Джаффри, директор по повышению эффективности работы из Еврейского медицинского центра на Лонг-Айленде.

Группа из Оклахомы работает над проблемами, связанными с клинически трудными пациентами по программам Medicare и Medicaid, от которых доктора чаще всего отказываются. Два врача из Медицинской школы университета Оклахомы, сенатор штата и представитель благотворительного фонда пытаются разработать вариант пилотной организации, которая будет отчитываться за оказанные услуги по уходу, сеть медицинских учреждений.

Перед штатом Вермонт стоит сложная задача. В законе, принятом в мае, предусматривается внедрение системы единого плательщика по медицинскому страхованию к 2017 году. В июне губернатор штата Питер Шумлин назначил атторнея Робина Ланджа руководителем проекта по реформированию системы здравоохранения. Для их проекта анестезиолог Брайан Спенс вместе с Бонни Курраном (хирург из Айдахо), Бреттом Андерсоном (консультант, работающий в Вашингтоне) и Бузом Алленом Гамильтоном помогают Ланджу решить сложную задачу — определить базовый пакет услуг, которые будут предлагаться в рамках новой системы страхования.

Следуя принципу «Врач, исцели себя сам», Ким выбрал Дартмут в качестве первого места, где он намерен полностью осуществить свое видение. Помимо новой магистерской программы, он содействует сотрудничеству между дюжиной больниц в США под руководством Дартмутского колледжа, включая клинику MAVO и центр Intermountain Healthcare в Денвере, в целях обмена информацией о результатах самых надежных, безопасных и эффективных способов лечения диабета, астмы, сердечной недостаточности, депрессии и т.д.

В долгосрочной перспективе Ким планирует полностью модернизировать Дартмутскую медицинскую школу и переосмыслить сам принцип ухода за пациентами.

Возвращайтесь к нам через 4 недели, к публикации готовится материал «Как сеть клиник «Diaverum Казахстан» за восемь лет выросла в шесть раз »